Nova diretriz internacional coloca semaglutida e tirzepatida como primeira opção no tratamento da obesidade

Anvisa aprova uso da semaglutida para redução do risco cardiovascular
Há duas décadas, emagrecer 5% do peso era motivo de comemoração no consultório, e quem não alcançasse a marca em três meses ganhava o rótulo de "não respondedor". Hoje, um único medicamento faz cerca de nove em cada dez pessoas ultrapassarem esse patamar —e é essa virada que sustenta a nova diretriz do American College of Physicians (ACP), entidade que reúne os médicos internistas dos Estados Unidos, publicada na segunda-feira (15) na revista científica Annals of Internal Medicine.
O documento estabelece a semaglutida e a tirzepatida —as "canetas" que imitam hormônios intestinais ligados à saciedade— como primeira opção quando se decide tratar a obesidade com remédio, sempre ao lado de mudanças no estilo de vida.
Para adultos com obesidade (índice de massa corporal, o IMC, igual ou acima de 30), a diretriz organiza as demais drogas numa hierarquia: a combinação fentermina-topiramato como segunda opção, a liraglutida como terceira e a associação naltrexona-bupropiona como quarta.
Em pessoas com sobrepeso (IMC entre 27 e 30) e ao menos uma doença associada —diabetes tipo 2, colesterol alterado, hipertensão, apneia do sono ou doença cardiovascular—, a recomendação é começar por semaglutida ou tirzepatida, com a liraglutida como segunda escolha.
O pano de fundo justifica a urgência. Mais da metade da população mundial —59%— vive com sobrepeso ou obesidade, segundo dados citados pelo ACP. No Brasil, 68% dos adultos têm excesso de peso e 31% convivem com obesidade; só em 2021, quase 61 mil mortes prematuras no país foram atribuídas ao IMC elevado.
Fernando Valente, coordenador do Departamento de Educação em Diabetes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e um dos autores da diretriz brasileira sobre obesidade e risco cardiovascular, explica que um documento como esse é, antes de tudo, uma bússola de conduta, e que seu público faz diferença.
"A diretriz é, em primeiro lugar, um guia para o médico. O especialista já sabe que a obesidade é uma doença crônica, que exige acompanhamento contínuo e tratamento de longo prazo. Mas o generalista, que num mesmo dia atende asma, cirrose e insuficiência cardíaca, nem sempre acompanha de perto uma área que avança tão rápido", afirma.
"Ter uma referência baseada em evidência, que diz quem precisa ser tratado, com qual medicamento e por quê, é uma evolução para esse profissional."
Não por acaso, observa ele, o ACP publica junto uma versão da diretriz escrita para pacientes. Para Valente, falar com o público tem peso num cenário em que vídeos curtos prometem soluções mágicas para um problema crônico.
"A obesidade não é falta de força de vontade. É uma doença complexa, com componentes genéticos e ambientais —não se resume a comer demais e gastar de menos. Ainda assim, o estigma resiste: pressão alta a pessoa esconde, obesidade não dá para esconder, e vem o julgamento de que é preguiça."

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O que o Brasil já recomendava
A diretriz americana não chega a um país desavisado. Em 2025, cinco entidades —a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (Abeso), a própria SBD, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e a Academia Brasileira do Sono (ABS)— publicaram em conjunto uma diretriz que já colocava semaglutida e tirzepatida no centro do tratamento. A diferença está na lógica de cada documento.
Enquanto o ACP propõe uma escada de medicamentos, da primeira à quarta linha, pensada para orientar o clínico geral, o texto brasileiro parte do risco cardiovascular do paciente. Ele estratifica cada pessoa por sua probabilidade de infarto, AVC e insuficiência cardíaca —com apoio de uma calculadora chamada escore PREVENT— e, a partir daí, indica o remédio.
Os protagonistas, porém, são os mesmos. "Esses documentos brasileiros já trazem essas prioridades. Eu, aliás, sou um dos autores do que trata de obesidade e doença cardiovascular", diz Valente. "O que falta, muitas vezes, é leitura."
Há ainda uma assimetria nas prateleiras. A combinação fentermina-topiramato, segunda linha na diretriz americana, sequer aparece entre os medicamentos para obesidade que o documento brasileiro lista como aprovados no país. E a sibutramina, que por aqui ainda é prescrita, é explicitamente desaconselhada pelo texto nacional em quem tem alto risco cardiovascular.
A sombra da sibutramina

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A ressalva tem história. "No início do século, a sibutramina foi o que a semaglutida é hoje: virou febre, e muita gente tomava sem acompanhamento", conta o médico.
Quando enfim se desenhou um grande estudo —o ensaio clínico SCOUT, com cerca de 10 mil pacientes—, o braço que recebia a droga apresentou mais eventos cardiovasculares graves do que o grupo placebo (risco 16% maior no desfecho combinado, segundo a diretriz brasileira), e o remédio acabou retirado dos mercados europeu e americano.
Valente faz questão de um contraponto. "O detalhe é que a população estudada era de altíssimo risco, gente que já tinha infartado. Mais de 90% daqueles pacientes já tinham contraindicação formal à sibutramina. O estudo, no fundo, só confirmou o que a bula dizia."
Ainda assim, diz, o episódio plantou no imaginário a ideia de que tratar obesidade seria perigoso —um medo que, hoje, afasta do tratamento quem dele se beneficiaria.
Quanto se precisa perder
Tanto o documento americano quanto o brasileiro tratam a perda de peso como meio, não como fim estético. Valente resume a régua que a endocrinologia passou a adotar: a partir de 3% de redução já melhoram glicose e triglicérides; entre 5% e 10%, sobe o "colesterol bom" (HDL) e a qualidade de vida, e cedem dores no joelho e incontinência urinária; a partir de 10%, cai o risco de infarto e AVC e se reverte a gordura no fígado; com 15% ou mais, reduz-se a mortalidade e cresce a chance de remissão do diabetes tipo 2.
"A meta não é normalizar o IMC", diz ele. "Para quem tem obesidade grau 1 ou 2, o alvo é perder 10% do peso; na obesidade grave, 15% ou mais. Por isso é injusto olhar para alguém acima do peso e concluir que não se cuida —essa pessoa pode já ter perdido 15%, 20%, e estar muito melhor do que estava."
A nova diretriz do ACP dedica um trecho a um receio comum entre os pacientes: orienta os médicos a alertar sobre possíveis efeitos do emagrecimento rápido, como deficiências nutricionais e perda de massa muscular e óssea, sobretudo em idosos —preocupação que o documento brasileiro também registra ao recomendar atenção à ingestão de proteína.
O risco real, pondera Valente, mora menos no tratamento com evidência e mais no atalho:
"Fórmulas manipuladas com diuréticos e hormônios fazem perder massa muscular e óssea e podem causar arritmia. Isso, sim, é contraindicado."
O que coloca as duas no topo
A explicação para a liderança vai além da balança. Na primeira comparação direta entre elas, o estudo SURMOUNT-5, em pessoas com obesidade e sem diabetes, a tirzepatida levou a uma perda média de cerca de 20% do peso em 72 semanas, contra aproximadamente 14% da semaglutida.
Mas o trunfo, diz Valente, é cardiovascular. "Esses remédios não tratam só a obesidade: melhoram as doenças que vêm junto com ela. E, principalmente, protegem o coração." Os ganhos extrapolam o peso: a tirzepatida, por exemplo, tornou-se o primeiro remédio aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration), a agência reguladora dos Estados Unidos, para a apneia do sono moderada a grave.
A evidência mais citada é o estudo SELECT, de 2023: em mais de 17 mil pessoas com obesidade e doença cardiovascular já estabelecida, a semaglutida reduziu em 20% os infartos, AVCs e mortes de causa cardiovascular em relação ao placebo —número que a diretriz brasileira incorpora.
"É um remédio que, para quem já infartou e tem obesidade, diminui a chance de morrer", diz o médico.
No fim de 2025, o estudo SURPASS-CVOT estendeu o raciocínio à tirzepatida: em pacientes de alto risco com diabetes, a droga se mostrou tão segura para o coração quanto a dulaglutida— um agonista de GLP-1 de benefício já comprovado —e ainda registrou mortalidade geral 16% menor.
Semaglutida ou tirzepatida? Depende
Definidas as líderes, resta escolher entre elas —e aí, diz Valente, entram quatro variáveis.
"A escolha passa pela eficácia que se busca, pelo custo do tratamento, pelo histórico do paciente e pela preferência dele. A medicina caminhou para a decisão compartilhada: o médico se apoia nas melhores evidências e decide junto com o paciente."
Para quem tem muito peso a perder, a tirzepatida tende a entregar mais; a semaglutida, em geral mais barata, ganha terreno onde o bolso pesa —sobretudo com a aproximação da perda de patente e a guerra de preços que já começou.
O alerta de Valente, porém, é outro: o tratamento não tem prazo curto.
"Tratar obesidade não é varinha mágica. É doença crônica, como diabetes, pressão e colesterol —se o remédio para, o quadro volta", afirma.
"Sustentar isso por anos é quase inviável pelo preço, sem mobilização de recursos e sem educar o paciente de que não se trata só o peso: previne-se comorbidade e reduz-se a chance de morrer."
Ações judiciais por semaglutida se concentram no SUS
O obstáculo que a diretriz não resolve
É o preço que expõe o ponto cego brasileiro. A própria diretriz nacional reconhece, em sua conclusão, que o Sistema Único de Saúde (SUS) não oferece nenhum medicamento contra a obesidade —e sugere, enquanto isso, priorizar os grupos de maior risco cardiovascular. Uma diretriz internacional, por mais robusta, não muda essa equação.
Questionado se o documento americano vai se refletir por aqui, Valente hesita entre o ceticismo e a aposta.
"Não cai do dia para a noite. A obesidade ainda carrega o estigma da preguiça, e parte dos médicos resiste à evidência prescreve por outros motivos", diz. "A diretriz, sozinha, não muda isso. Muda com diálogo, com educação médica continuada e com o papel da imprensa séria em divulgar o que de fato funciona."
Por ora, o que dois continentes parecem ter assinado embaixo é uma frase que ainda soa nova: a de que a obesidade se trata, e se trata para viver mais. ...